می‌خواهم از این پرسشنامه استفاده کنم

پرسشنامه سلامت زنان باردار

1.
سن مادر: ............... سال
2.
تحصیلات مادر؟
3.
وضعیت اشتغال مادر؟ 
4.
سن همسر: ....... سال 
5.
تحصیلات همسر:
6.
وضعیت اشتغال همسر:
7.
محل سکونت:
8.
سن بارداری: .......... هفته
9.
تعداد فرزندان: ........
10.
نوع بارداری
11.
بارداری حاصل از روش‌های کمک باروری (مثل آی‌وی‌اف (IVF)، ICSI و ...): 
12.
تعداد بارداری قبلی: ....
13.
زایمان قبلی:
14.
در صورت انتخاب بلی، در پاسخ قبلی، نوع زایمان: 
15.
تعداد مراقبت های دوران بارداری ( تعداد چکاپ ها): ......... بار 
16.
شرکت در کلاس‌های آموزش قبل از زایمان: 
17.
انجام‌ آزمایش‌های سلامت جنین: 
18.
ابتلای شما به بیماری‌های مزمن (مثل بیماری‌های قلبی‌عروقی، سرطان، دیابت، بیماری‌های ریوی و ...): 
19.
در صورت پاسخ بلی به سوال قبل، نوع بیماری مزمن:
20.
ابتلا به بیماری‌های دوران بارداری فعلی (مثل مسمومیت بارداری، دیابت بارداری، بیماری قلبی و ...): 
21.
در صورت پاسخ بلی به سوال قبل، نوع بیماری دوران بارداری: 
22.
سابقه ابتلا به بیماری­های دوران بارداری:
23.
سابقه ابتلا به اظطراب: 
24.
سابقه ابتلا به افسردگی:
25.
مدت زمان فکر کردن به بیماری ویروس کرونا در روز: 
26.
فکر کردن در مورد احتمال انتقال بیماری ویروس کرونا به جنین: 
27.
ابتلای اعضای خانواده، آشنایان یا دوستان به بیماری ویروس کرونا: 
28.
فوت اعضای خانواده، آشنایان یا دوستان به علت ابتلا به بیماری ویروس کرونا: 
29.
وجود افراد خاص در خانواده (همانند سالمندان، کودکان، فرد مبتلا به بیماری، فرد مبتلا به ناتوانی/کم‌توانی و ... ): 
30.
در صورت پاسخ بلی به سوال قبل، نوع افراد:
طی دو هفته گذشته،چقدر هر یک از مشکلات زیر شما را آزار داده است؟
31.
احساس ناآرامی، اضطراب یا نگرانی:
32.
ناتوانی در توقف یا کنترل نگرانی:
33.
نگرانی بیش از حد در مورد مسائل مختلف:
34.
مشکل در استراحت کردن:
35.
بی قراری در حدی که آرام نشستن سخت باشد:
36.
به آسانی آزرده خاطر شدن یا عصبانی شدن:
37.
احساس ترس‌داشتن، انگار که قرار است اتفاق بدی بیافتد:
38.
اگر یکی از مشکلات بالا را علامت زده‌اید، تا چه حد این مشکلات انجام‌دادن کارها، رسیدگی به امور منزل یا کنارآمدن با دیگران را برای شما دشوار کرده‌اند؟
طی دو هفته گذشته، چقدر هر یک از مشکلات زیر شما را آزار داده است؟
39.
لذت نبردن یا بی‌علاقگی در انجام کارها:
40.
احساس سرحال نبودن، افسردگی یا ناامیدی:
41.
مشکل در به خواب رفتن، از خواب پریدن، یا خواب بیش از حد:
42.
احساس خستگی یا نداشتن انرژی:
43.
کم‌اشتهایی یا پرخوری:
44.
احساس بد نسبت به خود یا احساس اینکه شکست‌خورده یا مایه‌ی سرافکندگی خود یا خانواده خود هستید:
45.
مشکل در تمرکزکردن روی چیزها، مانند خواندن روزنامه یا تماشای تلویزیون:
46.
به‌کندی حرکت‌کردن یا صحبت‌کردن آنقدر ‌که دیگران متوجه شده باشند. یا برعکس، بی‌قراری و ناآرامی طوری‌‌که بیش از معمول به این‌سو آن‌سو حرکت کنید:
47.
فکر اینکه بهتر بود می‌مردید یا به‌نحوی به خود صدمه بزنید:
48.
اگر یکی از مشکلات بالا را علامت زده‌اید، تا چه حد این مشکلات انجام‌دادن کارها، رسیدگی به امور منزل یا کنارآمدن با دیگران را برای شما دشوار کرده‌اند؟