پرسشنامه آنلاین
>
پرسشنامههای آماده
>
پرسشنامهی جراح FESS
میخواهم از این پرسشنامه استفاده کنم
پرسشنامهی جراح FESS
نام و نام خانوادگی بیمار
نام رزیدنت (ها) مربوطه
استاد مسئول
شماره پرونده بیمار
تاریخ جراحی (لطفا بنویسید!)
روز
ماه
1.
maxillary
Right
Left
2.
ant ethmoid
Right
Left
3.
post ethmoid
Right
Left
4.
sphenoid
Right
Left
5.
frontal
Right
Left
6.
(ostiomeatal complex (0 or 2
Right
Left
7.
نوع بیماری؟
پولیپوز بدون قارچ
رینوسینوزیت قارچی آلرژیک (AFRS)
8.
پولیپ
right
left
9.
ادم مخاطی
right
left
10.
ترشح
right
left
11.
WBC
12.
basophil
13.
eosinophil
14.
Ig E level