پرسشنامه آنلاین
>
پرسشنامههای آماده
>
پرسشنامه سلامت زنان باردار
میخواهم از این پرسشنامه استفاده کنم
پرسشنامه سلامت زنان باردار
1.
سن مادر
:
............... سال
2.
تحصیلات مادر؟
ابتدایی
راهنمایی
دبیرستان (دیپلم)
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس و بالاتر
3.
وضعیت اشتغال مادر؟
خانه دار
شاغل
4.
سن همسر: ....... سال
5.
تحصیلات همسر:
ابتدایی
راهنمایی
دبیرستان( دیپلم)
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس و بالاتر
6.
وضعیت اشتغال همسر:
شاغل
بیکار
7.
محل سکونت:
شهر
روستا
8.
سن بارداری: .......... هفته
9.
تعداد فرزندان: ........
10.
نوع بارداری
خواسته
ناخواسته
11.
بارداری حاصل از روشهای کمک باروری
(مثل آیویاف
(
IVF
)،
ICSI
و ...)
:
بلی
خیر
12.
تعداد بارداری قبلی: ....
13.
زایمان قبلی:
بلی
خیر
14.
در صورت انتخاب بلی، در پاسخ قبلی، نوع زایمان:
طبیعی
سزارین
15.
تعداد مراقبت های دوران بارداری ( تعداد چکاپ ها): ......... بار
16.
شرکت در کلاسهای آموزش قبل از زایمان:
بلی
خیر
( در صورت پاسخ بلی ) تعداد جلسات : ...... بار
17.
انجام آزمایشهای سلامت جنین:
سونوگرافی
تست غربالگری
آمینوسنتز
18.
ابتلای شما به بیماریهای مزمن
(مثل بیماریهای قلبیعروقی، سرطان، دیابت، بیماریهای ریوی و ...)
:
بلی
خیر
19.
در صورت پاسخ
بلی به
سوال قبل
،
نوع بیماری مزمن:
بیماری های قلبی عروقی
سرطان
دیابت
بیماری های ریوی(همانند آسم و بیماری مزمن انسداد ریه)
سایر
20.
ابتلا به بیماریهای دوران بارداری فعلی
(مثل مسمومیت بارداری، دیابت بارداری، بیماری قلبی و ...)
:
بلی
خیر
21.
در صورت پاسخ بلی به سوال قبل، نوع بیماری دوران بارداری:
مسمومیت بارداری( فشار خون بالا)
دیابت بارداری
بیماری قلبی
سایر
22.
سابقه ابتلا به بیماریهای دوران بارداری:
بلی
خیر
23.
سابقه ابتلا به اظطراب:
بلی
خیر
24.
سابقه ابتلا به افسردگی:
بلی
خیر
25.
مدت زمان فکر کردن به بیماری ویروس کرونا در روز:
کمتر از 30 دقیقه
60-30 دقیقه
120-60 دقیقه
بیشتر از 120 دقیقه
26.
فکر کردن در مورد احتمال انتقال بیماری ویروس کرونا به جنین:
بلی
خیر
27.
ابتلای اعضای خانواده، آشنایان یا دوستان به بیماری ویروس کرونا:
بلی
خیر
28.
فوت اعضای خانواده، آشنایان یا دوستان به علت ابتلا به بیماری ویروس کرونا:
بلی
خیر
29.
وجود افراد خاص در خانواده
(همانند سالمندان، کودکان، فرد مبتلا به بیماری، فرد مبتلا به ناتوانی/کمتوانی و ... )
:
بلی
خیر
30.
در صورت پاسخ
بلی به سوال قبل، نوع افراد:
سالمندان
کودکان
فرد مبتلا به بیماری
فرد مبتلا به ناتوانی/کم توانی
سایر
طی دو هفته گذشته،چقدر هر یک از مشکلات زیر شما را آزار داده است؟
31.
احساس ناآرامی، اضطراب یا نگرانی:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
32.
ناتوانی در توقف یا کنترل نگرانی:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
33.
نگرانی بیش از حد در مورد مسائل مختلف:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
34.
مشکل در استراحت کردن:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
35.
بی قراری در حدی که آرام نشستن سخت باشد:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
36.
به آسانی آزرده خاطر شدن یا عصبانی شدن:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
37.
احساس ترسداشتن، انگار که قرار است اتفاق بدی بیافتد:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
38.
اگر
یکی
از مشکلات بالا را علامت زدهاید، تا چه حد این مشکلات انجامدادن کارها، رسیدگی به امور منزل یا کنارآمدن با دیگران را برای شما
دشوار
کردهاند؟
اصلاً
تاحدی
خیلی
بیش ازحد
طی
دو
هفته
گذشته،
چقدر
هر
یک
از
مشکلات
زیر
شما
را
آزار
داده
است؟
39.
لذت نبردن یا بیعلاقگی در انجام کارها:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
40.
احساس سرحال نبودن، افسردگی یا ناامیدی:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
41.
مشکل در به خواب رفتن، از خواب پریدن، یا خواب بیش از حد:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
42.
احساس خستگی یا نداشتن انرژی:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
43.
کماشتهایی یا پرخوری:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
44.
احساس بد نسبت به خود یا احساس اینکه شکستخورده یا مایهی سرافکندگی خود یا خانواده خود هستید:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
45.
مشکل در تمرکزکردن روی چیزها، مانند خواندن روزنامه یا تماشای تلویزیون:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
46.
بهکندی حرکتکردن یا صحبتکردن آنقدر که دیگران متوجه شده باشند. یا برعکس، بیقراری و ناآرامی طوریکه بیش از معمول به اینسو آنسو حرکت کنید:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
47.
فکر اینکه بهتر بود میمردید یا بهنحوی به خود صدمه بزنید:
اصلاً
چندروز
بیش از نیمی از روزها
تقریبا هر روز
48.
اگر
یکی
از مشکلات بالا را علامت زدهاید، تا چه حد این مشکلات انجامدادن کارها، رسیدگی به امور منزل یا کنارآمدن با دیگران را برای شما
دشوار
کردهاند؟
اصلاً
تاحدی
خیلی
بییش از حد